原位膀胱重建术是目前膀胱根治性切除术后临床上可以最大限度恢复患者自主排尿能力的方法，可使患者恢复正常的社会生活，提高术后生活质量。随着机器人辅助腹腔镜的开展，完全机器人辅助腹腔镜下原位膀胱重建手术逐渐进入临床，并且新膀胱构建的方式方法也多种多样，加上机器人手术明显降低了腹腔镜下的手术难度，这项技术被逐渐推广开来。但是，原位膀胱重建手术的步骤非常复杂，学习曲线陡峭，而且围术期并发症较多，如果术中操作不合理或术后管理不当，可能导致患者出现严重并发症，产生不良结局。
本视频旨在通过一例机器人辅助腹腔镜膀胱全切及完全腔镜下原位新膀胱构建手术的展示，详细介绍手术细节和注意事项。相关回肠原位新膀胱的手术步骤如下。
一、新膀胱尿道吻合
完全腔内原位膀胱构建的第一步是肠道与尿道的吻合。距回盲部35~40 cm处寻找到回肠最低点作为新膀胱颈口，将回肠最低点移动到尿道口附近，注意拖拽时要轻柔，避免损伤肠管。
采用后重建技术（Rocco缝合），将肠道最低点与尿道固定在一起，减小吻合张力。在肠道最低点头侧切开1.5~2 cm，作为新膀胱的膀胱颈口，采用单结双针吻合法（Van Velthoven吻合），用3-0双头倒刺线进行新膀胱尿道吻合。因患者处于头低位，肠道与尿道吻合中存在张力，需要左右均匀缝合，逐步降低张力，同时，肠道和尿道的缝合边距要充分，进出针要按照针的弧度，避免发生吻合口撕裂的情况。吻合口12点处是张力最高的部分，两针吻合到此处后可交叉缝合一针，然后打结，完成新膀胱与尿道的吻合。
二、新膀胱肠道截取及恢复肠管连续性
新膀胱尿道吻合后，以吻合口为标志，向尾侧截取10 cm肠管，向头侧截取40 cm肠管。采用60 mm白色钉枪进行肠管截取以及π形侧侧吻合恢复肠道连续性。
三、新膀胱储尿囊构建
首先，需要进行肠管去管化操作。去管化范围包括吻合口尾侧的10 cm肠管以及吻合口头侧的30 cm肠管，保留近端10 cm肠管作为输入袢。切开肠管时，助手可采用吸引器指引切开方向并避免切到对侧肠黏膜，同时，要保证在对系膜缘切开。完成去管化后开始进行新膀胱后壁的重建。需要重建的肠管总长为40 cm，因此，对折后需要完成20 cm的重建距离。先采用3-0可吸收线，将头尾侧肠管的起始部吻合在一起，每隔5~7 cm缝合一针，共缝合4针牵引线。助手和第四臂Cardiere抓钳分别牵拉需要缝合肠段的前后牵引线，绷直肠段，然后用3-0倒刺线连续内翻全层缝合或浆肌层连续缝合，恢复后壁的连续性。完成后壁缝合后，开始进行前壁下半部分的缝合。后壁吻合为第一次对折肠管，前壁吻合为第二次交叉对折肠管，将之前吻合在一起的左右侧起始部肠壁与左侧肠壁的中点进行吻合，留近端开口不封闭。然后将远端肠道前壁连续缝合起来，采用3-0倒刺线连续全层内翻缝合或浆肌层连续缝合。
四、输尿管与肠管输入袢吻合
完成新膀胱储尿囊前后壁吻合后，开始进行输尿管与肠管输入袢吻合，我们采用Wallace法吻合。第4臂提起双侧输尿管的带线Hem-o-lok，形成有张力的倒"V"字形结构。距末端2~3 cm纵行切开输尿管，长度2~3 cm，4-0可吸收线将输尿管相邻后壁连续缝合，拼接双侧输尿管开口，备吻合。剪开输入袢的末端，将针持从输入袢的近端伸入，自远端尚未封闭的储尿囊开口伸出。此时，助手在台上自下腹正中耻骨联合上方2 cm穿刺5 mm金属套管，将双侧输尿管单J管连同导丝由5 mm套管内置入，针持将双侧输尿管支架穿行输入袢置入双侧输尿管中（左侧绿色，右侧红色）。然后进行拼接输尿管与肠管输入袢的端端吻合。采用3-0双头倒刺线，按照Van Velthoven吻合法，自6点开始，将输尿管全层与肠管全层进行连续吻合，由6点至12点，逆时针先吻合右侧输尿管壁，在吻合至12点后，将双侧输尿管壁切断，但保留输尿管系膜，保持第4臂提拉输尿管，将输尿管拉至水平位置，则可显露左侧输尿管壁与肠管间隙，然后进行6点至12点的顺时针吻合，最后两根线在12点进行打结，完成吻合。
五、关闭储尿囊开口及固定输尿管支架
用3-0倒刺线连续缝合储尿囊残余开口，采用全层内翻缝合或者浆肌层缝合，注意针距和边距，保证储尿囊的水密性。缝合过程中，在输尿管支架附近用倒刺线环绕支架管两圈后，继续缝合肠壁，拉紧缝线以固定支架管，两根支架管分开固定。关闭储尿囊开口后，留置20 F导尿管，注水50~60 ml测漏，冲洗新膀胱，完成新膀胱制作。
2021年8月至2022年6月我科为11例膀胱癌患者行机器人辅助腹腔镜膀胱全切术，完全在腹腔内进行回肠原位膀胱重建。遵循"先吻合尿道，后构建膀胱"的原则，通过交叉折叠的方式制作改良Studer原位膀胱。患者平均住院时间10.8 d。术后30 d内未见严重并发症发生。随访3~14个月，平均9个月，所有患者均存活，无复发或转移，10例可完全控尿，1例为社交控尿状态，恢复良好。