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狄金明，中山大学附属第三医院泌尿外科主任，主任医师，博士生（博士后）导师。广东省医学会泌尿外科分会副主任委员，广东省医学会泌尿外科分会基层学组组长，中国医师协会泌尿外科分会机器人与微创学组全国委员，广东省基层医药学会微创泌尿肿瘤学专委会主任委员，广东省医学会机器人外科学分会常委，广东省泌尿生殖协会肿瘤学分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会男性病学分会副主任委员，广东省基层医药学会下尿路疾病专委会副主任委员，《中华泌尿外科杂志》通讯编委，《中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）》编辑部副主任、编委。
积极外科手术治疗是肾癌伴静脉癌栓患者的标准治疗策略，伴有静脉癌栓的肾癌患者接受手术切除肾脏和癌栓能够使生存获益，TNM分期、Fuhrman分级、肿瘤坏死和癌栓高度等与患者术后生存明显相关（证据级别3级)。
肾恶性肿瘤患者中约5%~10%合并有静脉癌栓，其中14%~39%的瘤栓扩展至右心房，因右肾静脉较短，静脉癌栓多发生于右肾癌患者。肾癌合并静脉癌栓尚无统一的分级方法，目前应用广泛的是美国梅奥医学中心（Mayo Clinic ）的分级法，0级：癌栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：癌栓侵入下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉，癌栓顶端距肾静脉开口处>2 cm：Ⅲ级：癌栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：癌栓侵人膈肌以上的下腔静脉。经典的Mayo Clinic分级系统在开放手术时代有利于外科医师制定手术策略，减少手术并发症等。
随着腹腔镜技术的发展尤其是机器人微创手术时代的到来，新的微创手术分级系统及手术策略也在不断发展。我国解放军总医院泌尿外科张旭院士团队根据术前影像学特征和解剖特点，制定了"301分级系统"，按照每一类静脉瘤栓对应一类手术策略的原则制定手术方案，右肾静脉瘤栓为0级，手术策略为右肾根治性切除术；左肾静脉瘤栓根据其是否跨越肠系膜上动脉分为0 a级和0 b级，0 a级行左肾根治性切除术，0 b级术前行肾动脉栓塞，先左侧位离断左肾静脉，然后换右侧卧位行左肾根治性切除术；第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级，需要翻肝；第一肝门以上至第二肝门为Ⅱ级，需要翻右侧肝叶，不阻断肝脏血流，离断肝短静脉；第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，需要翻左右侧肝叶，并阻断肝门血流；膈肌以上为Ⅳ级，需要建立心肺体外循环，阻断上腔静脉和膈肌以上下腔静脉。
本例患者为右侧肾巨大肿瘤并Ⅱ级腔静脉癌栓形成，全麻下行机器人腹腔镜右侧根治性肾切除+腔静脉癌栓取出术。术中取左侧卧位，在平脐部右侧腹直肌外侧缘、腋前线肋缘下和髂前上辣3 cm置入10 mm机器人套管，辅助孔曲卡1个。探查可见右侧巨大肾肿瘤，右侧结肠后腹膜粘连抬高。先行右侧结肠旁粘连松解后，打开右侧结肠旁沟，在肾前间隙肾周筋膜之间的无血管区游离右侧升结肠和十二指肠至腔静脉表面，并打开腔静脉血管鞘游离至腹主动脉表面，找到右侧肾动静脉各一条。用Hem-o-lok双重结扎切断右侧肾动脉。充分游离腔静脉上至近第二肝门，下至髂外静脉分叉处和左侧肾静脉，分别上止血带阻断后，打开腔静脉右侧壁，可见腔静脉内瘤栓，瘤栓远端离肾静脉开口约10 cm，右侧瘤栓部分与腔静脉壁粘连。剪除粘连的腔静脉壁，完整取出瘤栓。抗渗血管缝线连续缝合打开的腔静脉壁，管腔大于50%。依次开放腔静脉远端、近端和左侧肾静脉，吻合处血管未见渗血。然后在腰大肌前方找到右侧输尿管，于右侧输尿管下段离断，提起近端输尿管断端向上游离，并在右侧肾上、内、外、后方沿肾周筋膜游离，将右肾、肾周筋膜、肾脂肪囊、右肾上腺及肿物整块完整切除。检查手术创面无渗血后，降低气腹压，无活动性出血，退镜，拔除曲卡，于右下腹做纵行切口进入腹腔，将切除的右肾整块组织及输尿管经切口取出体外，清点纱布器械无误，查手术野无活动性出血。于右侧肾窝置入胶管引流一条，固定，分层缝合切口。术中出血少，术后安返病房。
总之，肾肿瘤伴静脉癌栓手术风险较高，术中有大出血和瘤栓脱落致死的风险，需围手术期充分评估和密切观察处理，术前应结合Mayo Clinic、"301分级系统"和原发肿瘤大小、位置，静脉壁是否被侵犯，侧支循环建立情况等因素综合制定手术策略，减少患者手术并发症和围手术期死亡率。