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【视频简介】近年来随着临床证据不断增多，手术技巧不断提高，根治性前列腺切除术在前列腺癌的治疗中占据越来越重要的位置。特别是对于高危和局部进展期前列腺癌，该手术已经作为综合治疗的一部分。根据手术的病理结果和随访情况，后续可以选择联合内分泌治疗和放疗，实现良好的肿瘤控制^[1]。但根治性前列腺手术的目标不仅是良好的肿瘤控制，还包括良好的功能恢复。高危或者局部进展期患者大多需要联合放疗和内分泌治疗，因此对于这些患者更应该追求肿瘤控制和控尿功能的二连胜。

对于高危或者局部进展期患者，应尽可能保证肿瘤的完整切除。由于辅助放疗会对控尿功能的恢复造成不良影响，因此应尽早地实现控尿功能的恢复。在手术中，扩大淋巴结清扫是高危患者手术治疗的重要组成部分，包括髂外动静脉组、闭孔神经组、髂内动脉组淋巴结^[2]。但应注意髂内动脉内侧淋巴结清扫可能损伤盆腔内自主神经丛，不利于术后尿控、性功能的恢复^[3]。近年来内窥镜的手术进展使我们可以更清晰地辨认盆底组织结构，随着对盆底功能解剖认识的加深，我们在手术过程中可以采用多种方法以改善术后控尿功能。首先应该减少组织损伤，尤其是减少对控尿相关神经和肌肉结构的破坏。减少损伤要求我们在切除过程中精准定位和精细分离，保留神经血管束、保留膀胱颈、尿道尖部冷刀精细分离、保留膀胱前间隙等技术都对改善术后控尿功能有积极的影响。但是这些术式对术者技巧要求更高，而且紧贴前列腺进行分离具有更高的切缘阳性和肿瘤残留的风险^[4-10]。尽管目前有一些量表可以通过患者年龄、临床分期、PSA、穿刺阳性部位及评分等评估肿瘤外侵的风险。但是目前指南不推荐局部晚期的患者进行保留神经的手术^[2]。改善术后控尿功能的另一个要点是注意控尿相关结构的重建。目前对控尿结构的重建技术主要包括Rocco等^[11]提出的后重建技术以及Patel等^[12]提出的前悬吊技术。这些技术机制的可能与控尿的吊床理论有关，通过重建技术恢复尿道周围的解剖结构减少尿外渗对组织纤维化的影响，可能促进控尿功能的恢复^[12-14]。多项研究显示，这些重建技术可以显著改善患者术后控尿恢复时间，特别是术后短期控尿的恢复，而且不增加手术切缘阳性率^[14]。笔者所在单位通过回顾性分析，发现采用联合重建技术的患者术后短期至9个月控尿明显改善。重建技术为不适合精细保留控尿结构的患者改善尿控提供了新的方案。

腹腔镜和机器人设备为根治性前列腺切除术带来了更精细的视野和工具。但是术后尿失禁依然是影响患者术后生活质量的重要因素。根治性前列腺切除术中对组织结构的精准切除和充分重建都有助于术后控尿功能恢复。但是精细切除可能会增加切缘阳性的风险，因此对于高危患者，保留控尿功能的术式选择应慎重，为这些患者选择合适的综合治疗方式，达到瘤控-尿控的最佳平衡，是未来研究的方向。