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张剑飞，联勤保障部队第九八〇医院（白求恩国际和平医院)泌尿外科副主任医师，华中科技大学同济医学院医学硕士。河北省医学会泌尿外科学分会微创学组秘书，河北省中西医结合学会泌尿外科学专业委员会委员，河北省生物医学工程学会泌尿智能微创诊疗工程专业委员会委员。从事泌尿外科工作20余年，擅长肾上腺肿瘤，泌尿系肿瘤及结石，前列腺增生等疾病的微创治疗。主持河北省卫健委课题2项，参与河北省卫健委重点课题2项，发表科技核心期刊论文10余篇，参编医学著作7部。
肾上腺髓样脂肪瘤为少见良性无功能肿瘤，由不同比例的成熟脂肪组织和骨髓造血组织组成。常单发，尸检检出率0.08%～0.20%，好发年龄50～70岁，无性别差异，右侧稍多见。直径>6 cm者因压迫、粘连、血运丰富，手术风险高，术式选择（开放或腹腔镜）依肿瘤特点及术者经验考虑。
本例患者为40岁女性，因"体检发现右侧肾上腺区占位3 d"入院。CTU示右侧肾上腺区巨大占位（约12 cm×8 cm），以脂性密度为主，内见实性成分，增强扫描不均匀强化，考虑肾上腺髓样脂肪瘤。术前血儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮检查均无明显异常。于全麻下行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。手术难点：（1）肿瘤巨大，操作空间有限；（2）肿瘤下极邻肾上极，上极邻肝脏，内侧邻十二指肠及下腔静脉；与肾动、静脉关系密切且受压明显，中央静脉受牵拉移位、显露困难，术中易损伤；（3）肿瘤血供丰富、表面滋养血管多，易出血致视野不清；（4）巨大肿瘤挤压周围脏器及血管移位，致局部解剖关系改变。
结合患者实际情况，制定手术策略：遵循"由下向上、由内到外"原则，采用四层面法切除肿瘤。（1）肾上极层面：打开侧腹膜及肝结肠韧带，将结肠向内翻转，纵行切开肾周筋膜，显露肾上极及肾上腺肿瘤；（2）血管层面是手术关键，向内侧游离十二指肠显露下腔静脉，建立血管层面，下腔静脉肾段外侧缘注意观察肾动脉、肾静脉，切勿损伤导致大出血。游离结扎周围组织及滋养血管，保持视野清晰，沿下腔静脉向上分离显露中央静脉，以Hem-o-lok结扎切断；（3）肝脏层面：超声刀钝锐结合分离，上抬肝脏，显露该平面；（4）腰大肌层面：充分显露此平面，可显著降低手术难度。手术顺利，术后复查肾上腺激素均正常，病理证实为肾上腺髓样脂肪瘤，患者恢复良好。随访1年未出现肾上腺皮质危象、肾上腺皮质功能减退症等并发症，未见局部复发。