放疗在肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗中的应用现状及优化减毒策略

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2025.03.002

随着患者对生活质量的重视增加，保膀胱治疗已经成为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的一种重要选择，三联治疗（TMT）作为经典的保膀胱治疗方案不仅生活质量明显提高，疗效也与手术相当。目前TMT 的应用已逐渐多样化，本文通过分析不同TMT 治疗中放疗的应用方式及毒性情况，发现降低全盆腔放疗剂量，肿瘤局部增量放疗，减少放疗范围及分段间隔放疗可以降低放疗毒性反应，免疫治疗可以提高完全缓解率从而延长生存期，但放疗最佳模式与化疗及免疫治疗的最佳组合方式目前尚无定论，仍需进一步深入探讨。

关键词: 膀胱肿瘤, 精准治疗, 放疗, 三联治疗, 保膀胱, 毒性反应, 减毒策略

Bladder-preserving therapy has become an important option for patients with muscle-invasive bladder cancer （MIBC） due to the increasing value on the quality of life.As a classical bladder-preserving treatment option， trimodality treatment （TMT） not only maintains a significantly better quality of life but also has comparable efficacy to surgery.TMT has been widely used in various applications.Through analyzing the application and toxicity of radiotherapy in different TMT treatments， this article found that reducing the dose of whole pelvic radiotherapy， increasing the dose for radiotherapy with localized tumors， decreasing the scope of radiotherapy and splitting the process of radiotherapy can reduce the radiotherapy toxicity and immunotherapy further increase the complete response （CR） rate and then improve survival.However， the optimal modes of radiotherapy and combinations of radiotherapy， chemotherapy， and immunotherapy are still unclear and need further discussion.

Key words: Bladder cancer, Precision therapy, Radiotherapy, Tri-modality therapy, Bladder-sparing, Toxicity effect, Toxicity reduction strategy

表1 诱导化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	诱导化疗方案	化疗周期	诱导化疗后CR率	放疗方案	同期化疗方案	放化疗后CR率	近期毒性（3级以上）	远期毒性（3级以上）	复发率	生存率
Hussain^［16］（2021）	T_2-4aN₀M₀	56	GP/CMV/MVAC	2～4	NA	55 Gy/20 f；64 Gy/32 f	FM	NA	总33.3%，14.2%泌尿系，6.2%胃肠道	总5.3%	35%	5年OS48%
Serreta^［33］（1998）	T_2-4aN₀M₀	40	CM/CMV	2～4	47.5%	盆腔40～50 Gy，肿瘤60～65 Gy/20 f	-	67.5%	5%直肠炎	NA	26%	5年DFS74%
Cervek^［34］（1998）	T_2-4aN_xM₀	105	CMV	2～4	52.4%	盆腔40 Gy，膀胱50 Gy，肿瘤60 Gy/20 f	-	86%	14.1%腹泻，2.56%尿频	NA	33%	4年OS79%
Lin^［35］（2009）	T_2-4aN₀M₀	30	PF/TPF	3	76.7%	盆腔40 Gy，膀胱50.4 Gy，肿瘤64.8 Gy/36 f	单周P/单周TP	100%	17%腹泻	NA	35%	NA
Hafeez^［36］（2016）	T_2-3N₀M₀	20	GP	3	NA	盆腔及膀胱52 Gy，肿瘤70 Gy/32 f	FM/单周G	100%	NA	10%膀胱炎	NA	2年OS85%
Agrawal^［37］（2020）	T2b占60%	30	GP	2～3	56.7%	盆腔及膀胱40 Gy/20 f，肿瘤60 Gy/10 f	单周P	80.8%	10%骨髓抑制，3.8%腹泻	NA	NA	NA

表1 诱导化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	诱导化疗方案	化疗周期	诱导化疗后CR率	放疗方案	同期化疗方案	放化疗后CR率	近期毒性（3级以上）	远期毒性（3级以上）	复发率	生存率
Hussain^［16］（2021）	T_2-4aN₀M₀	56	GP/CMV/MVAC	2～4	NA	55 Gy/20 f；64 Gy/32 f	FM	NA	总33.3%，14.2%泌尿系，6.2%胃肠道	总5.3%	35%	5年OS48%
Serreta^［33］（1998）	T_2-4aN₀M₀	40	CM/CMV	2～4	47.5%	盆腔40～50 Gy，肿瘤60～65 Gy/20 f	-	67.5%	5%直肠炎	NA	26%	5年DFS74%
Cervek^［34］（1998）	T_2-4aN_xM₀	105	CMV	2～4	52.4%	盆腔40 Gy，膀胱50 Gy，肿瘤60 Gy/20 f	-	86%	14.1%腹泻，2.56%尿频	NA	33%	4年OS79%
Lin^［35］（2009）	T_2-4aN₀M₀	30	PF/TPF	3	76.7%	盆腔40 Gy，膀胱50.4 Gy，肿瘤64.8 Gy/36 f	单周P/单周TP	100%	17%腹泻	NA	35%	NA
Hafeez^［36］（2016）	T_2-3N₀M₀	20	GP	3	NA	盆腔及膀胱52 Gy，肿瘤70 Gy/32 f	FM/单周G	100%	NA	10%膀胱炎	NA	2年OS85%
Agrawal^［37］（2020）	T2b占60%	30	GP	2～3	56.7%	盆腔及膀胱40 Gy/20 f，肿瘤60 Gy/10 f	单周P	80.8%	10%骨髓抑制，3.8%腹泻	NA	NA	NA

表2 根治性放化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	放疗方案	同期化疗方案	放疗后CR率	近期毒性（3级以上）	远期毒性（3级以上）	复发率	生存率
Hoskin^［18］（2010）	T₁G₃、T_2-4aN₀M₀	164	55 Gy/20 f；64 Gy/32 f	CON	81%	39%累积泌尿系毒性，7%胃肠道	NA	NA	3年OS 59%；3年RFS 54%
James^［19］（2012）	T_2-4N₀M₀	182	55 Gy/20 f，64 Gy/32 f	FM	NA	总36%，21.3%泌尿系，9.6%胃肠道	2年总体8.3%	33%	5年OS 49%
Tunio^［22］（2012）	T_2-4N₀M₀	230	WP-CCRT，BO-CCRT：65 Gy/35 f	单周P	WP：93.1%；BO：95.9%	WP：总17.6%，2.9%膀胱炎，3.9%腹泻；BO：总13.3%，2%膀胱炎，2%腹泻	WP：1例患者肠梗阻，2例患者血尿；BO：1例患者血尿	WP：41.1%；BO：42.9%	WP：5年OS52.9%；BO：5年OS 51%
Choudhury^［38］（2011）	T_2-3N₀M₀	47	膀胱52.5Gy/20 f	单周G	88%	8.5%胃肠道	1例患者因肠道毒性行挽救性手术	NA	5年OS 65%

表2 根治性放化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	放疗方案	同期化疗方案	放疗后CR率	近期毒性（3级以上）	远期毒性（3级以上）	复发率	生存率
Hoskin^［18］（2010）	T₁G₃、T_2-4aN₀M₀	164	55 Gy/20 f；64 Gy/32 f	CON	81%	39%累积泌尿系毒性，7%胃肠道	NA	NA	3年OS 59%；3年RFS 54%
James^［19］（2012）	T_2-4N₀M₀	182	55 Gy/20 f，64 Gy/32 f	FM	NA	总36%，21.3%泌尿系，9.6%胃肠道	2年总体8.3%	33%	5年OS 49%
Tunio^［22］（2012）	T_2-4N₀M₀	230	WP-CCRT，BO-CCRT：65 Gy/35 f	单周P	WP：93.1%；BO：95.9%	WP：总17.6%，2.9%膀胱炎，3.9%腹泻；BO：总13.3%，2%膀胱炎，2%腹泻	WP：1例患者肠梗阻，2例患者血尿；BO：1例患者血尿	WP：41.1%；BO：42.9%	WP：5年OS52.9%；BO：5年OS 51%
Choudhury^［38］（2011）	T_2-3N₀M₀	47	膀胱52.5Gy/20 f	单周G	88%	8.5%胃肠道	1例患者因肠道毒性行挽救性手术	NA	5年OS 65%

表3 分段放化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	诱导化疗方案	化疗周期	放疗方案	同期化疗方案	放疗后CR率
Mitin^［24］（2013）	T_2-4aN_xM₀	93	-	-	盆腔20.8 Gy，膀胱28.3 Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d	TP/PF	TP组：89%；PF组：82%
Coen^［25］（2019）	T_2-4aN_xM₀	66	-	-	PF组：盆腔20.8 Gy，膀胱28.3 Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d；单周G组：盆腔20 Gy/10 f，膀胱28 Gy/14 f，肿瘤40 Gy/20 f	PF/单周G	PF组：88%；G组：78%
Tester^［39］（1996）	T_2-4aN₀2M₀	90	CMV	2	盆腔39.6 Gy/22 f	P	80%
Shipley^［40］（1998）	T_2-4aN_xM₀	123	CMV/无	2	盆腔39.6 Gy/22 f	P	CMV：61%；无CMV组：55%
Kaufman^［41］（2000）	T_2-4aN_xM₀	34	-	-	盆腔24 Gy，3 Gy bid 4 d	PF	67%
Hagan^［42］（2003）	T_2-4aN₀M₀	47	-	-	膀胱和盆腔21.6 Gy，肿瘤40.8 Gy，12 d	P	74%
Kaufman^［43］（2009）	T_2-4aN_xM₀	81	-	-	盆腔20.8 Gy，膀胱28.3Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d	TP	81%
Lagrange^［44］（2011）	T_2-4aN₀M₀	53	-	-	盆腔45 Gy/25 f	PF	NA
研究作者（年份）	巩固放疗	近期毒性（3级以上）	辅助治疗	远期毒性（3级以上）	生存率
Mitin^［24］（2013）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	TP组：总24%，0%泌尿系，0%胃肠道；PF组：总的26%，10.6%泌尿系，6.4%胃肠道	GTP	TP组：10.6%膀胱，2.2%胃肠道；PF组：4.3%膀胱，无胃肠道	TP组：5年OS 66%；PF组：5年OS 74%
Coen^［25］（2019）	PF组：盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d；G组：盆腔24 Gy/12 f	PF组：55%血液，6%泌尿系，6%胃肠道；G组：42%血液，6%泌尿系，9%胃肠道	GP	-	PF组：3年DMF78%；G组：3年DMF 84%
Tester^［39］（1996）	肿瘤25.2 Gy/14 f	3%膀胱炎，1%腹泻	-	7.8%膀胱，1例膀胱出血行手术	5年OS 57%
Shipley^［40］（1998）	肿瘤25.2 Gy/14 f	NA	-	CMV：13%膀胱，8%胃肠道；无CMV：8%膀胱，5%胃肠道	5年OS 49%
Kaufman^［41］（2000）	膀胱及肿瘤20 Gy，1.5 Gy bid 4 d	6%膀胱，15%胃肠	-	6%膀胱，9%胃肠	5年OS 53%
Hagan^［42］（2003）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	4%膀胱，4%胃肠	CMV	13%膀胱，6%胃肠	5年OS 57%
Kaufman^［43］（2009）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	总的26%，4%泌尿系，15%胃肠	GP	4%膀胱，0%胃肠	5年OS 56%
Lagrange^［44］（2011）	肿瘤18 Gy/10 f	NA	-	10%尿频，1例直肠炎出血，1例腹泻	8年OS 36%

表3 分段放化疗模式在膀胱癌患者保膀胱治疗的前瞻性研究结果

研究作者（年份）	分期	总例数	诱导化疗方案	化疗周期	放疗方案	同期化疗方案	放疗后CR率
Mitin^［24］（2013）	T_2-4aN_xM₀	93	-	-	盆腔20.8 Gy，膀胱28.3 Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d	TP/PF	TP组：89%；PF组：82%
Coen^［25］（2019）	T_2-4aN_xM₀	66	-	-	PF组：盆腔20.8 Gy，膀胱28.3 Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d；单周G组：盆腔20 Gy/10 f，膀胱28 Gy/14 f，肿瘤40 Gy/20 f	PF/单周G	PF组：88%；G组：78%
Tester^［39］（1996）	T_2-4aN₀2M₀	90	CMV	2	盆腔39.6 Gy/22 f	P	80%
Shipley^［40］（1998）	T_2-4aN_xM₀	123	CMV/无	2	盆腔39.6 Gy/22 f	P	CMV：61%；无CMV组：55%
Kaufman^［41］（2000）	T_2-4aN_xM₀	34	-	-	盆腔24 Gy，3 Gy bid 4 d	PF	67%
Hagan^［42］（2003）	T_2-4aN₀M₀	47	-	-	膀胱和盆腔21.6 Gy，肿瘤40.8 Gy，12 d	P	74%
Kaufman^［43］（2009）	T_2-4aN_xM₀	81	-	-	盆腔20.8 Gy，膀胱28.3Gy，肿瘤40.3 Gy，13 d	TP	81%
Lagrange^［44］（2011）	T_2-4aN₀M₀	53	-	-	盆腔45 Gy/25 f	PF	NA
研究作者（年份）	巩固放疗	近期毒性（3级以上）	辅助治疗	远期毒性（3级以上）	生存率
Mitin^［24］（2013）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	TP组：总24%，0%泌尿系，0%胃肠道；PF组：总的26%，10.6%泌尿系，6.4%胃肠道	GTP	TP组：10.6%膀胱，2.2%胃肠道；PF组：4.3%膀胱，无胃肠道	TP组：5年OS 66%；PF组：5年OS 74%
Coen^［25］（2019）	PF组：盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d；G组：盆腔24 Gy/12 f	PF组：55%血液，6%泌尿系，6%胃肠道；G组：42%血液，6%泌尿系，9%胃肠道	GP	-	PF组：3年DMF78%；G组：3年DMF 84%
Tester^［39］（1996）	肿瘤25.2 Gy/14 f	3%膀胱炎，1%腹泻	-	7.8%膀胱，1例膀胱出血行手术	5年OS 57%
Shipley^［40］（1998）	肿瘤25.2 Gy/14 f	NA	-	CMV：13%膀胱，8%胃肠道；无CMV：8%膀胱，5%胃肠道	5年OS 49%
Kaufman^［41］（2000）	膀胱及肿瘤20 Gy，1.5 Gy bid 4 d	6%膀胱，15%胃肠	-	6%膀胱，9%胃肠	5年OS 53%
Hagan^［42］（2003）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	4%膀胱，4%胃肠	CMV	13%膀胱，6%胃肠	5年OS 57%
Kaufman^［43］（2009）	盆腔24 Gy，1.5 Gy bid 8 d	总的26%，4%泌尿系，15%胃肠	GP	4%膀胱，0%胃肠	5年OS 56%
Lagrange^［44］（2011）	肿瘤18 Gy/10 f	NA	-	10%尿频，1例直肠炎出血，1例腹泻	8年OS 36%

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The utilization of radiotherapy in bladder-sparing treatment for muscle-invasive bladder cancer and the refinement of strategies to minimize toxicity

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