【视频简介】 根治性膀胱切除术联合肠道重建新膀胱是治疗肌层浸润性膀胱癌及高危非肌层浸润性膀胱癌的常用手术方法。近年来，该术式在肿瘤控制与保留控尿、排尿功能方面取得良好平衡，应用日益广泛。对于器官局限性肿瘤患者，可选择保留控尿功能和性神经的保留功能术式，提高患者术后生活质量。根治性膀胱切除的功能保护手术方式在很大程度上参考了根治性前列腺切除手术，如强调保留面纱状前列腺筋膜的超级面纱技术和保留Retzius 间隙及其内结构的HOOD 技术。然而，需要注意的是，去管化肠道重建的新膀胱缺乏逼尿肌和控尿神经的支配。在进行根治性膀胱切除原位新膀胱术时，如何最大程度地保留控尿和排尿功能，目前仍存在争议。中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科何旺主任医师团队，基于尿道鞘及其与周围筋膜延续融合的解剖学基础，创新性地提出了保留功能漏斗的根治性膀胱切除原位新膀胱术。该术式通过保留并折叠狄氏筋膜，同时保留尿道鞘及其与狄氏筋膜之间的连接，并在全筋膜内切除前列腺，最后行尿道鞘-新膀胱的解剖复位吻合操作。在手术过程中，全程妥善保护性神经和控尿相关张力结构。中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科的探索经验表明，该术式可有效保护勃起神经、维持控尿力学的效果，最终达到保留控尿功能与性功能的目的。

本例患者为41 岁男性，诊断为膀胱高级别浸润性尿路上皮癌伴腺性分化（cT_3aN₁M₀），经行新辅助化疗联合免疫治疗（吉西他滨+顺铂+替雷利珠单抗）4 周期后部分缓解，且有强烈的性功能需求。行保留功能漏斗的根治性膀胱切除原位新膀胱术，术后病理提示膀胱固有层少量高级别尿路上皮癌残留（ypT₁N₀M₀）。术后2 周拔除尿管，即刻完全控尿。术后1 周恢复勃起，术后3 个月性生活恢复至术前，复查残余尿<50 ml，整体术后恢复情况较理想。

【视频简介】下腔静脉后输尿管（retrocaval ureter，RU）是一种因下腔静脉发育异常而导致输尿管位置及走行异常的罕见先天性泌尿系畸形。RU 形成的原因与胚胎发育过程中后主静脉异常持续存在密切相关。当腔静脉后输尿管引起输尿管梗阻时，可出现腰痛、腰胀、反复泌尿系感染或并发结石等症状。对于合并肾、输尿管积水及出现相关临床症状的RU 患者，腹腔镜下腔静脉后输尿管矫形术是目前RU 主要的治疗方式。

本视频患者为右侧下腔静脉后输尿管，且合并右侧肾、输尿管积水。结合患者实际情况，我们制定了下列手术策略：（1）选择经腹腔途径，因其解剖标志明显、操作空间大、可充分暴露下腔静脉及输尿管；（2）切开侧腹膜，将降结肠和十二指肠向中线游离以暴露下腔静脉；在髂血管处切开腹膜，分离输尿管；沿输尿管往上游离，可见输尿管走行入腔静脉后；在腔静脉外侧分离出扩张的上段输尿管和肾盂；（3）游离腔静脉后段的输尿管，尽量分离腔静脉与输尿管，在扩张输尿管段用剪刀斜面切断近端输尿管，将梗阻远端输尿管从腔静脉后牵至腔静脉前，若输尿管与腔静脉粘连而分离困难，可在腔静脉两段切断输尿管，旷置腔静脉后输尿管；（4）适当剪除远端多余输尿管，劈开输尿管，用4-0 可吸收线间断或连续全层Y-V 缝合两输尿管断端；创缘必须对合整齐，切勿外翻或内翻，确保吻合口无张力；（5）关闭侧腹膜，留置腹腔引流管一根，缝合腹壁戳孔。

本例患者因输尿管与腔静脉严重粘连，我们旷置了腔静脉后段输尿管，并对右肾进行了下降固定术，以确保输尿管无张力吻合。总之，在下腔静脉后输尿管矫形术中，术者需确保输尿管无张力吻合，同时尽可能保护输尿管血供。结合手术经验和患者的实际情况制定个体化手术策略，是手术成功的重要保证。

【视频简介】本例患者男性，54 岁。以“体检发现左肾囊实性占位1 个月”为主诉入院，无不适症状。双肾CT 提示：左肾上极病变，以低密度为主，病灶边缘及内部可见多发斑片状钙质密度影，大小约8.9 cm×9.3 cm×8.5 cm，其内可见结节状轻度-中度强化，大部分区域未见明显强化。术前诊断：左肾囊实性占位（Bosniak Ⅲ-Ⅳ级）。

患者及家属积极要求保肾。手术难点包括：（1）肿瘤巨大，占位效应明显，操作空间严重受限；（2）囊性肿瘤易破裂，增加肿瘤种植转移风险；（3）手术切除创面大，切除及缝合时间延长，热缺血时间延长；（4）瘤体位置深，紧贴集合系统。手术策略：采用达芬奇机器人辅助腹腔镜左侧巨大囊性肿瘤肾部分切除术（经腹腔入路）。注意事项：（1）对于囊性巨大瘤体，采用经腹入路可获得较大的操作空间，结合达芬奇机器人手术系统，可更精准辨别肿瘤包膜，精准切割与快捷缝合，有效缩短热缺血时间；（2）游离及切除囊性巨大瘤体时，操作需轻柔，采用“排雷式”方法，谨慎分离，避免包膜破裂；（3）切除囊性瘤体时，根据术前阅片确定安全切开位置，运用“钝锐结合、小步快走”手法，完整分离瘤体；（4）需游离动静脉，彻底阻断血管，保持术野清晰，以便在不切破瘤体的同时，最大限度保留正常肾实质；（5）集合系统破损及血管断端处缝合需精细，髓质破损处为缝合重点，可适度密缝，防止术后内漏或动静脉瘘。术后病理显示切缘阴性，诊断为肾细胞癌。