骨是前列腺癌最常见的转移部位，骨转移占所有前列腺癌转移部位的88.7%，前列腺癌是最容易发生骨转移的恶性肿瘤之一^[1]。由于我国尚未普及前列腺癌筛查，据报道54%新诊断前列腺癌患者存在骨转移^[2]。另外，在死于前列腺癌的患者中，85%~100%存在骨转移^[3]。前列腺血管与椎静脉丛（Batson丛）有广泛的交通，前列腺癌细胞通过血道转移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位是骨转移好发部位，以中轴骨转移为主，常为多发转移^[3]。成骨性病变占到前列腺癌骨转移的95%，混合性病变占5%，单纯溶骨性转移很少见^[4]。前列腺癌骨转移可导致骨相关事件（skeletal-related events，SREs），包括病理性骨折、脊髓压迫、骨外科手术、骨放射治疗（包括放射性同位素的使用）^[5]，部分研究将骨转移瘤引起的高钙血症和需要更换抗肿瘤治疗方案的骨痛亦归为SREs^[6,7]。

本视频采用前列腺尖部尿道黏膜预离断技术，改善BPH患者经尿道前列腺激光解剖性剜除术后早期控尿。其操作手术要点为：

1．在前列腺尖部尿道黏膜及黏膜下组织（包括前列腺尖顶部分的前列腺腺体及尿道平滑肌），向两侧叶前列腺组织，拓展尖部平面，再环形离断增生腺体远端与尿道外括约肌之间的连接。这样可以避免在剜除增生腺体时，反复牵拉和撕裂尿道外括约肌，减少术后早期暂时性尿失禁的发生。

2．前列腺尖部预离断后，从左侧或右侧尖部轻轻推挤腺体，可以更容易找到外科包膜平面，标志是可见清晰的血管平面。再向两侧拓展，递进分离至预离断的尖顶部层面。

3．在剜除术中，分离平面使用镜鞘尖端的背侧及斜面形成的三角形楔入缝隙，推挤内侧腺体用以分离拓展外科包膜平面，尽量避免用镜鞘大幅度撬动腺体来分离增生腺体与外科包膜平面。这样也能减少对外括约肌的撬动挤压。当遇到前进阻力较大时，主动伸出光纤切段纤维连接，就能轻轻分离开平面，避免用力撬开。

4．对于>80 g的腺体，分叶剜除可避免剜除时空间不足，导致对外科包膜和外括约肌的过度撬动。当一侧叶或中叶完全剜出后先推入膀胱，让另外一部分剜除有较大的空间。

5．顶部的前列腺不会增生引起梗阻，为纤维基质部分。利用激光的精准切割，可以适当保留部分组织，具体方法详见视频。

6．保留膀胱颈部内括约肌。剜除中叶时避免因为推挤导致膀胱颈6点处分离裂开。从外科包膜平面的侧面进入膀胱颈，再向上下拓展外科包膜平面，可以较好保护膀胱颈部内括约肌。

术后我们根据情况留置尿管2～5 d，3个月内都能获得良好控尿。部分压力性尿失禁患者采用盆底肌训练可以完全康复。偶尔尿道滴尿，与老年患者合并基础疾病，括约肌本身功能不全，神经因素等有关。少部分患者术后LUTS持续1个月以上，可能与激光的炭化层较厚有关，坏死组织脱落排出，此时尿中白细胞增高不一定为炎症。

上尿路移形细胞癌（upper urinary tract urothelial carcinoma，UTUC）的标准术式为患侧肾输尿管全切加同侧膀胱袖状切除术，传统的手术方法为开放手术和腹腔镜微创手术。研究表明腹腔镜肾输尿管全切术治疗UTUC的疗效和改善患者生存率与开放手术相当。因开放手术需要在腹部作两处切口或一个长切口，创伤大、术后恢复慢，因此逐渐被腹腔镜微创手术替代。腹腔镜肾输尿管全切术的关键步骤是输尿管膀胱壁间段处理，常用方法是先经尿道电切镜处理患侧输尿管开口周围膀胱黏膜，分离出壁内段输尿管，电灼封闭输尿管开口后再将分离段输尿管推向膀胱外，该方法的缺点是术中尿液和肿瘤细胞外溢可能导致肿瘤种植转移。其他方法有：先游离输尿管下段和部分膀胱壁，用Hem-o-lok夹闭部分膀胱或采用直线切割闭合器切除膀胱壁段，该方式不能分辨切缘肿瘤情况，可能导致患侧输尿管末端残留和增加术后切缘阳性率。我们采用达芬奇机器人手术系统可以单次锚定一体位行肾输尿管根治性全切除+膀胱袖状切除+扩大盆腔淋巴结清扫，术中无需重新定位机器人手术系统和调整手术床，大大缩短了手术时间，同时具有在保证瘤控的情况下有效减少创伤、加快术后恢复等特点，值得临床推广。

前列腺癌是否需做盆腔淋巴结清扫术还存在争议，有专家认为盆腔淋巴结清扫术不能改善患者生存，并且增加手术时间和手术并发症，因此，不需行盆腔淋巴结清扫，或者仅行闭孔淋巴结活检；而有的专家认为盆腔淋巴结清扫术是盆腔淋巴结分期的金标准，且对部分患者有治疗价值，对于有适应证的患者需行扩大盆腔淋巴结清扫术。

本视频基于指南和循证医学证据，结合讲者经验，讨论了盆腔淋巴结清扫术的意义、范围、适应证和并发症，并分享了机器人辅助下扩大盆腔淋巴结清扫术的手术视频。

【视频简介】近年来随着临床证据不断增多，手术技巧不断提高，根治性前列腺切除术在前列腺癌的治疗中占据越来越重要的位置。特别是对于高危和局部进展期前列腺癌，该手术已经作为综合治疗的一部分。根据手术的病理结果和随访情况，后续可以选择联合内分泌治疗和放疗，实现良好的肿瘤控制^[1]。但根治性前列腺手术的目标不仅是良好的肿瘤控制，还包括良好的功能恢复。高危或者局部进展期患者大多需要联合放疗和内分泌治疗，因此对于这些患者更应该追求肿瘤控制和控尿功能的二连胜。

对于高危或者局部进展期患者，应尽可能保证肿瘤的完整切除。由于辅助放疗会对控尿功能的恢复造成不良影响，因此应尽早地实现控尿功能的恢复。在手术中，扩大淋巴结清扫是高危患者手术治疗的重要组成部分，包括髂外动静脉组、闭孔神经组、髂内动脉组淋巴结^[2]。但应注意髂内动脉内侧淋巴结清扫可能损伤盆腔内自主神经丛，不利于术后尿控、性功能的恢复^[3]。近年来内窥镜的手术进展使我们可以更清晰地辨认盆底组织结构，随着对盆底功能解剖认识的加深，我们在手术过程中可以采用多种方法以改善术后控尿功能。首先应该减少组织损伤，尤其是减少对控尿相关神经和肌肉结构的破坏。减少损伤要求我们在切除过程中精准定位和精细分离，保留神经血管束、保留膀胱颈、尿道尖部冷刀精细分离、保留膀胱前间隙等技术都对改善术后控尿功能有积极的影响。但是这些术式对术者技巧要求更高，而且紧贴前列腺进行分离具有更高的切缘阳性和肿瘤残留的风险^[4-10]。尽管目前有一些量表可以通过患者年龄、临床分期、PSA、穿刺阳性部位及评分等评估肿瘤外侵的风险。但是目前指南不推荐局部晚期的患者进行保留神经的手术^[2]。改善术后控尿功能的另一个要点是注意控尿相关结构的重建。目前对控尿结构的重建技术主要包括Rocco等^[11]提出的后重建技术以及Patel等^[12]提出的前悬吊技术。这些技术机制的可能与控尿的吊床理论有关，通过重建技术恢复尿道周围的解剖结构减少尿外渗对组织纤维化的影响，可能促进控尿功能的恢复^[12-14]。多项研究显示，这些重建技术可以显著改善患者术后控尿恢复时间，特别是术后短期控尿的恢复，而且不增加手术切缘阳性率^[14]。笔者所在单位通过回顾性分析，发现采用联合重建技术的患者术后短期至9个月控尿明显改善。重建技术为不适合精细保留控尿结构的患者改善尿控提供了新的方案。

腹腔镜和机器人设备为根治性前列腺切除术带来了更精细的视野和工具。但是术后尿失禁依然是影响患者术后生活质量的重要因素。根治性前列腺切除术中对组织结构的精准切除和充分重建都有助于术后控尿功能恢复。但是精细切除可能会增加切缘阳性的风险，因此对于高危患者，保留控尿功能的术式选择应慎重，为这些患者选择合适的综合治疗方式，达到瘤控-尿控的最佳平衡，是未来研究的方向。

【视频简介】复杂性肾结石主要指多发性肾结石和鹿角形肾结石等外科治疗棘手的病例。EAU及CUA指南明确指出经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是复杂性肾结石首选外科治疗方案，但其结石清除率较低及围手术期并发症发生率较高^[1-4]。随着科技的进步，逆行肾内手术（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）相关技术、设备快速发展，RIRS以创伤小、低风险等优势逐渐成为上尿路结石内镜手术的主要趋势。但RIRS在指南中仅被推荐为复杂性肾结石的二线治疗方案^[4]。如何及时清除结石碎片、维持肾内低压、保持术中视野清晰、提高清石效率等问题是RIRS挑战复杂性肾结石必须逾越的障碍。近年来国内外学者开展了诸多研究探索。

一次性电子软镜的直径比传统软镜小，术中视野更清晰，术者操作更灵活，术中联合应用负压吸引设备可降低软镜手术的风险，提高手术的舒适度，这使得该技术快速得到推广应用。随着脉宽可调钬激光、摩西激光、超脉冲光纤铥激光等新型碎石设备的出现，其碎石效率得到进一步提升^[5-6]。这些内窥镜及碎石工具的革新使得我们有勇气去探索：如何通过逆行的途径处理更大、更复杂的结石。

本视频分析了现阶段逆行入路治疗复杂肾结石存在的困境，介绍了一种用于治疗复杂肾结石的新型双镜联合手术，结合了负压吸引技术的逆行硬镜联合软镜取石术^[7-8]。通过回顾分析多中心的347例患者数据，发现其一期结石清除率达到81.3%，其中多发肾结石的一期清石率可以达到83.8%，围术期仅1例患者发生了Ⅲ级并发症，证实了逆行入路硬镜联合软镜处理复杂性肾结石是安全有效的^[9]。视频中还介绍了激光碎石的原理，结合文献及手术视频汇报了国产超脉冲光纤铥激光（sTFL）碎石的一期临床研究数据，结果显示，sTFL产生的结石碎屑直径更小，碎石过程中结石位移少，碎石时误触黏膜不渗血，这些特点使得其效率大大提升^[5]。在压力反馈型灌注平台、负压吸引技术以及新型高效碎石设备的助力下，复杂性肾结石的外科治疗或将迎来新的变革。

机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RAPN）已被广泛接受为T_1a期肾癌微创的保肾策略。常规经腹腔入路的肾部分切除术术中需要打开同侧的结肠旁沟，较大范围地游离结肠或小肠系膜，显露肾静脉并在其后方分离出肾动脉。此种情况下，腹腔内创伤依然较大，尤其对既往有肾手术史者，分离难度和血管损伤的风险显著增加。因此，对于非复杂的肾肿瘤，如何微创切除，甚至将手术微创进一步由皮肤推进到腹腔层面，是围绕肾部分切除术探讨的热点问题。

血管介入技术已经广泛应用数十年，其中，球囊封堵术已在大量研究中得到证实，其对于阻断远端血供具有良好的安全性和有效性。华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科团队曾尝试在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的引导下使用球囊封堵进行肾部分切除术。然而，此技术依赖具备专业DSA设备的杂交手术室，同时术者需要装备厚重的铅衣以减少电离辐射。更重要的是，在杂交手术室中体积庞大的DSA相关设备很难与达芬奇手术机器人配合使用。因此我们创造性地提出用腹腔镜超声（laparoscopic ultrasonography，LUS）引导球囊实现肾部分切除术中肾动脉的阻断。在LUS协助下，无需专门的杂交手术室，省略了转移患者至机器人手术间的步骤，降低了球囊脱位的风险。

本视频对实现肾部分切"三连胜"的同时减小腹腔内创伤的新技术做了简要描述。与常规RAPN相比，"超微创"机器人杂交肾部分切除术的特点在于不必广泛游离结肠旁沟、肠系膜、升降结肠、下腔静脉等腹腔器官和组织，特别是不用打开肾门并解剖分离肾动静脉，因而降低了手术难度和手术风险。其优势在于：（1）适合部分追求更大限度微创的患者；（2）适合既往肾部分切除术、肾盂输尿管成形术、肾盂切开取石术后患者；（3）无需使用含碘造影剂，适合对含碘造影剂过敏、肾功能不全或甲状腺功能亢进的患者。

患者女性，52岁，2个月前查体发现右肾上腺肿物入院。既往高血压病史3年余，血压最高180/100 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa），口服氨氯地平、氢氯噻嗪控制，血压维持在140/90 mmHg左右。体格检查无特殊。

入院后CTU：右侧肾上腺区可见不规则囊实性肿物，其内见多发斑片状低密度影，边界清楚，横断面大小约8.3 cm×7.0 cm，增强扫描实性部分呈渐进性中度强化，囊性部分未见强化；肿物与肝实质关系密切。血肾上腺素：1425 pmol/L（参考值<605 pmol/L）

患者嗜铬细胞瘤诊断明确，本疾病治疗上选择手术切除为主。术前准备尤其重要，充分的扩容及血压和心率控制对减少术中血压波动及肿瘤切除后顽固性低血压的预防至关重要。此病例选择的扩容方案为：盐酸酚苄明10 mg tid联合每天1 000 ml晶体、1 000 ml胶体的静脉输注，连续10 d。CT提示肿瘤较大，与肝实质关系密切，请相关学科会诊，必要时台上多学科协作。

对于巨大嗜铬细胞瘤，经腹腔入路具有操作空间大、解剖结构清晰的优势，通常作为首选的入路方式。肿瘤定位至关重要，右肾上腺毗邻：上方为肝脏，下方为肾脏，内侧为下腔静脉，内前方为十二指肠，根据解剖和毗邻，结合术前影像学，可快速定位肿瘤位置。因肿瘤巨大，我们可从视频中看出，建立空间后，可看到肝脏下方，十二指肠外侧，肾脏上方有一隆起肿物。

抬起肝脏，沿肝下缘切开后腹膜，切断肝肾韧带，清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜后可显露肾上腺及右肾上极。然后沿肾上腺肿瘤边缘小心游离，分别游离肾上极面、肿瘤内侧面及肝脏下缘面。巨大嗜铬细胞表面血管丰富，手术切除时容易出血，游离过程中先从相对疏松的层面开始游离，先游离肾上极层面，再游离肿瘤和下腔静脉，游离下腔静脉是可以用五叶拉钩拉开下腔静脉，这样获得较大的操作空间。夹闭中央静脉后其他操作相对安全。肝脏面粘连严重，最后处理。游离过程避免过度牵拉、挤压肿瘤，防止肿瘤破裂、出血及血压过度波动。整体手术进程不能求快，逐步切断肿瘤入血的各个分支血管有利于机体适应体内激素的快速变化，有利于血压的平稳控制，当挤压肿瘤导致血压过度升高时听从麻醉医师安排暂停手术，在离断中央静脉前试行暂时夹闭中央静脉，观察血压是否急剧下降。这些均是手术切除嗜铬细胞瘤的要点。

外科手术作为治疗盆腔肿瘤的主要手段，在不断进步的手术技术和辅助治疗的支持下，显著改善了盆腔肿瘤患者的术后生存。在追求手术治疗效果的同时，患者的生活质量也日益受到重视。盆腔肿瘤手术和辅助治疗可能会造成邻近泌尿系统器官结构或盆腔神经丛的损伤，引发下尿路反复感染和肾功能受损，对患者的生活质量产生严重影响^[1,2]。下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction，LUTD）相关症状源自受相应神经支配的结构及功能的变化^[3,4,5]。因此，有必要探讨如何防范盆腔肿瘤手术后的泌尿功能障碍，以期提升在盆腔肿瘤治疗过程中对泌尿功能的保护意识，降低泌尿功能障碍的发生率，促进术后泌尿功能的恢复。

【视频简介】肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾脏内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，腺体分为皮质和髓质两部分。肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素及去甲肾上腺素等，对人体生理功能具有重要的调节作用。肾上腺从解剖上可分为内侧支、外侧支和体部，靠近腹壁的为外侧支，靠近腹部血管的为内侧支，内外侧支交汇处为体部^[1-2]。肾上腺原发性肿瘤依据是否存在内分泌功能进行分类，可以分为非功能性腺瘤和功能性腺瘤，依据组织学分类可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌、良性嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、性索-间质肿瘤及血管肉瘤等^[3]。近年来，随着肾上腺肿瘤的发病率越来越高，肾上腺肿瘤手术的方式也趋于多样性，包括开放肾上腺肿瘤切除术、经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术、经后腹腔腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术以及机器人辅助腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术等。随着腹腔镜技术的发展，以及泌尿外科医师对肾上腺局部解剖层面的认识和经验的积累，与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快等优点，已成为肾上腺肿瘤治疗的金标准^[4-5]。

理论上，大多数的功能性肾上腺肿瘤都需要手术切除，非功能性肿瘤根据肿瘤大小、进展及有无临床症状决定是否进一步干预^[6]。本视频介绍了一例典型的原发性肾上腺醛固酮腺瘤的手术治疗过程，探讨后腹腔镜下肾上腺肿瘤手术治疗的技巧和注意要点，具体手术治疗体会如下：（1）多数学者认为直径<6 cm的肾上腺肿瘤可采用后腹腔入路进行手术，本例患者肿瘤最大径3 cm，故采用经后腹腔途径手术。除肿瘤大小以外，肿瘤的性质、位置、有无粘连以及术者的经验，也是制定手术入路时要考虑的重要因素；（2）术前仔细阅片，确定肿瘤位置及手术切除范围，肿瘤较小或位于肾上腺一侧支时，可仅切除肿瘤，对正常肾上腺组织进行保留；（3）本例手术采用张旭^[7]推广的"三层面法"，利用肾上腺周围三个潜在解剖间隙进行分离，充分暴露肾上腺与周围组织的关系，并确定病变部位及范围；（4）本例患者肿瘤位于内侧支，按照术前计划，在分离过程不游离肾上腺中央静脉，这样即可减少损伤下腔静脉的风险，又可节约手术时间，钝性和锐性游离相结合，充分游离肿瘤后，以Hem-o-lok在正常肾上腺侧夹闭后，切除肿瘤；（5）本例患者比较瘦（BMI=20.2 kg/m²），对于肥胖患者（BMI≥24 kg/m²），在手术过程中，可通过穿刺孔将腹膜外脂肪，以及肾周脂肪分别取出，扩大腹膜后间隙，再对肾上腺进行精细解剖，能够降低严重手术并发症的发生。

女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）指女性盆底的肌肉、韧带、结缔组织等支持结构因创伤、退化等因素导致缺陷或松弛而出现的一类疾病，以压力性尿失禁（stress urinaryincontinence，SUI）、性功能障碍（sexual dysfunction，SD）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）为主要表现，严重影响女性日常生活^[1]。年龄、妊娠、分娩方式、肥胖等均是其常见的诱发因素^[2]。据报道，欧洲女性产后盆底功能障碍的发病率达64%，我国大约是48.79%^[3-4]。较高的发病率以及对生活质量的严重影响使得PFD的预防、诊断和治疗显得尤为重要。随着大数据和云计算能力的提升，人工智能（artificial intelligence，AI）技术已经被广泛应用在医学领域，如疾病监测、早期筛查、风险预测、支持诊断等^[5]。本文旨在总结AI在PFD的最新研究进展及应用前景，为相关研究者提供参考。

前列腺癌（prostate cancer，PCa）已成为全球第一大泌尿肿瘤。年龄、种族和遗传是PCa发生发展的主要危险因素。美国国立综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）PCa临床实践指南是当前诸多PCa诊疗指南中最具权威性的指南之一。2023 NCCN V₁版PCa临床实践指南2022年9月已更新，2023 V₁版指南更新了PCa相关的初步诊断、临床局限性PCa的风险分层、分期、主动监测、随访、治疗及诊疗原则等内容。本文对2023 V₁版指南更新内容要点进行解读，为国内泌尿外科工作者提供最新的临床实践指南参考。

经自然通道全程直视控压同步碎石清石技术——硕通镜技术是一项具有独立知识产权、国内首创的民族品牌技术。目前国内、国际应用研究显示：Ⅰ期置鞘成功率90%，Ⅰ期清石率83.4%～86.5%，并发症发生率9.8%～23.3%，具有简单、便捷、经济、安全、高效的优势，值得临床推广。本视频演示硕通镜治疗输尿管结石、肾盂肾上盏结石，及同期联合输尿管软镜处理肾中下盏结石的手术步骤及技巧。手术步骤：（1）采用硕通标准镜联合硕通镜鞘进行输尿管镜检查，并将硕通镜鞘留置于结石停留处；（2）解锁退出标准镜，连接负压收集装置，置入碎石镜及200 μm（或365 μm）的钬激光；（3）根据结石硬度，设置低能高频的钬激光能量进行粉末化碎石；（4）术中实时调控内窥镜冲洗吸引器压力档位，同时左手控制负压收集装置上的负压微调阀，精准控制输尿管或肾盂的充盈程度，将结石粉末负压吸出。手术操作技巧：（1）对于输尿管结石，可采用头高脚低倾斜15°体位，预防输尿管碎石上移，对于肾盂输尿管口结石，可采用头低15°，健侧倾斜体位，以避免碎石向肾下盏移位；（2）对于输尿管结石，建议负压维持在输尿管黏膜轻微向镜头方向隆起，可有效防止结石移位，同时不损伤黏膜，对于肾盂口或肾内结石，建议维持轻微肾盂扩张，可增加回流，加快碎石清除；（3）激光粉碎以粉末化为主，尽量减少碎块化结石；（4）对于肾中下盏的结石，如果视野内可见结石，可采用外鞘或者激光光纤撬拨结石的方法，将结石移至肾盂或上盏粉碎；（5）肾下盏结石或移位下盏碎石可以同期直接切换软镜碎石清石。

肾上腺外发生的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，发生率约10%^[1]。在泌尿生殖系统中，副神经节瘤最常发生部位是膀胱^[2]。膀胱副神经节瘤约占所有膀胱肿瘤的0.05%~0.06%^[3]，最常见的症状是阵发性高血压、头痛和心悸，术前难以诊断，极易漏诊和误诊。回顾性分析贵州省人民医院收治的1例膀胱副神经节瘤患者并结合文献进行复习。

大约1/9的男性会在一生中被诊断出患有前列腺癌，这是男性中诊断最多的癌症^[1]。在我国前列腺癌的发病率呈持续上升趋势^[2]。雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）是各类前列腺癌的基本治疗方法，但大多患者都不可避免地发展为去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）或转移，转移性去势抵抗前列腺癌患者5年生存率约为30%，包括二代抗雄性激素疗法、化疗、放疗在内的新疗法虽然在一定程度上延缓了晚期前列腺癌的进展，但仍不能避免患者最终的死亡结局^[3]。